"Abgangs-Zeugnis.

Wir Rector und Decan des Professoren-Collegiums der...Facultät an der k. k. deutschen Karl-Ferdinands-Universität zu Prag...". Handschriftlich ausgefülles Formular. Mit Unterschrift des Gussebaum ("d. Z. Rector der k. k. deutschen Universität Prag") und ... [unleserlich] ("d. Z. Decan des Professoren-Collegiums der medicinischen Facultät der..."), sowie Stempel des Senat der... und dekorative Gebührenmarke.