Handschriftlich ausgefülltes Formular mit Stempel (Standesamt Böhlitz-Ehrenberg und Hoheitssymbol) und Unterschrift (Der Standesbeamte, i. V. Ackermann).
Böhlitz-Ehrenberg, 14. Februar 1938. 1 Blatt. Qu.-Gr.-8°. - Links gelocht. Für den Sohn eines Holzkaufmann.